Президентската кампания в САЩ и финансирането на американското здравеопазване

Валентин Хаджийски

Принципът на американското здравеопазване, както и на българското, е „не се разболявай; ако все пак се разболееш, умирай бързо“ бих добавил, и евтино (don’t get sick; if you do get sick, die fast).  

 

***

Възходът на Бърни Сандърс е вече неоспорим, рейтингът му сред младите американци (84% в Айова) е сравним само с рейтинга на Путин сред руските граждани. Като учител на млади българи в Ню Йорк свидетелствам, че и децата на 13-14 г. възраст масово симпатизират на 74-годишния дядо Бърни. Както и при „Обаманията“ в 2008 г., здравеопазването е в центъра на дебатите – едва ли не политически въпрос номер едно. Както и тогава срещу Обама, и сега Хилари Клинтън залага срещу Бърни на неговата неопитност (всъщност той е във Вашингтон близо три десетилетия като несменяем конгресмен и сенатор от Вермонт) и прекален идеализъм и радикализъм. Сред радикалните идеи на Бърни е и здравноосигурителната система за всички американци с единен платец (single payer). По последния пункт в хора на критиците му се включи и прогресивният икономически корифей Пол Кругман, сега заложил на Хилари. Това буди изненада сред незапознатите в детайли – нали Кругман беше ранен апологет на здравната реформа с единен платец.

Но спокойно – неговите възражения не са икономически и стратегически, а политически и тактически. Кругман обича да повтаря, че „съвършеното е враг на доброто“. Макар всеобщото здравно осигуряване с единен платец – държавата, т.е. „Медикеър“ за всички“, да е безспорно най-доброто дългосрочно решение и от финансова и икономическа, и от социална и хуманна гледна точка, засега, мисли Кругман, позовавайки се на изследванията на политолози (http://krugman.blogs.nytimes.com/?_r=2 – Electability), в САЩ още няма политически условия за него. Най-многото, което прогресистите могат да искат, е да се защити половинчатата „Обамакеър“ от нападките на консерваторите. Кругман мисли, че Бърни е неизбираем поради радикализма си, и това се приема от част от прогресивната общественост, поне по-възрастните или  по-буржоазно възпитаните (http://www.salon.com/2016/01/23/dissecting_paul_krugmans_bernie_backlash...). Вярвам, че не е така; това е въпрос, чийто отговор ще видим много скоро. Много се надявам на силата на младите, на войнстващия абсурдизъм на републиканските кандидати.

И на непрекъснатото олевяване на американската общественост. В събота гледах новия премиерен филм на Майкъл Моор „Кого да нападнем после?“ (Where to Invade Next?) – рапсодичен химн за социалистическа Европа на фона на една Америка, все повече затъваща в Третия свят (the Third-worldization of America по Н. Чомски) и наблюдавах внимателно ентусиазираните реакции  на публиката – това става в буржоазен бял квартал на Манхатън. Италианските отпуски, френските училищни столове и данъци, немското участие на работници в ръководството на фирмите и грижите за историческата памет, финландското училище, норвежките затвори... Филмът обаче ще прозвучи доста странно с възторжените си нотки в самата днешна Европа, затънала в безверие, дефлация, бежанска криза, корупция и бюрократичен ступор по високите етажи на Брюксел.

Малко предистория на американското здравеопазване. Всъщност „Обамакеър“, ако и скромна по замисъл, постигна скромен, но напълно реален успех, непризнат от корпоративните медии, но исторически. Българският читател, помнещ „парадоксите на социализма“, може доста да научи от парадоксите на американското здравеопазване. САЩ имат най-развитата медицинска наука, най-елитните болници, медицински факултети, технологии и най-богатите лекари, но здравеопазването им е на 37-о място в класацията на Световната здравна организация (СЗО) по обективни показатели: средна продължителност на живота, детска смъртност, динамика на средния ръст на мъжете и жените... Най-лошото в развития свят.

И най-нехуманното: смазва средната класа. Финансирането на здравеопазването в САЩ е силно регресивно и тежи най-много на бедните, работниците и болните. Най-малко 46 милиона работещи американци нямаха здравни осигуровки до „Обамакеър“ – макар процентно това да е все пак по-добре от България. Всяка година стотици хиляди домакинства фалират заради неплатени здравни сметки. Стотици хиляди хора страдат и умират преждевременно от липса на лечение или се отказват от него, за да спасят близките си от разорение или просия пред институциите. Принципът на американското здравеопазване, както и на българското, е „не се разболявай; ако все пак се разболееш, умирай бързо“ – бих добавил, и евтино (don’t get sick; if you do get sick, die fast).   

Като в България, американското здравеопазване е държавно-частно. Доколкото е частно, то уж е пазарно, но всъщност е пример за пазарен провал (market failure) – то е неефективен псевдопазар, осакатен от монополистични ренти, асиметрична информация и лобиране в интерес на корпорациите. То е главно в ръцете на търговците – болници, фарма- и застрахователни компании, работещи за печалба, стремящи се да извличат пожизнена рента от пациента, данъкоплатеца и работодателя. Освен това в сферата на здравеопазването пазарите доказано не работят.

За частните застрахователи-търговци в САЩ лечението на болните е „разход“. Режийните им разходи (overhead) са много високи – средно 17%. Стотици милиарди се харчат за реклама и за да не се лекуват болните, като се филтрират хората с хронични и „скъпи“ заболявания. Режийните на федералната програма за възрастни „Медикеър“, уж „неефективна“, са под 4%. Частните застрахователи в здравеопазването са ненужно паразитно звено.

Болниците на пазарен принцип, т.е. мнозинството, взимат пари – от пациента, данъкоплатеца и работодателя – „на парче“; лекарите получават „на парче“ и правят (отчитат) ненужни тестове, процедури, операции поне за $700 млрд. годишно. Все едно да цаниш електричар да ти покрие всичките стени с позлатени контакти и да му ги платиш на парче! Благодарение на бостънския лекар и разследващ журналист Атул Гауанде прочетохме смайващи разкрития за произволното, рекетьорско болнично ценообразуване, пред което бледнеят и българските ЕРП (http://www.newyorker.com/news/news-desk/health-cares-cost-conundrum-squared). 

Обратното – болниците, които плащат заплата на лекарите и оценяват работата им по качеството й според дългосрочното здраве на пациентите, което предполага профилактика – са най-добрите в страната и средните им разходи на пациент са в пъти по-ниски. Здравните услуги в системата на „Медикеър“ са с по-високо качество и до 40% по-евтини от частните. А във федералната програма за военни пенсионери, VНA, са 40% по-ниски и от „Медикеър“. Гауанде показа как в градец в Тексас с предприемчиви лекари-бизнесмени се харчи по програмата за бедни „Медикейд“ два пъти повече на пациент от средното, а в най-добрата болница – „Мейо Клиник“ в Рочестър, Ню Йорк – два пъти по-малко от средното с много по-добри резултати.

Фармацевтиката си е извоювала истински корпоративен комунизъм – гарантирани монополни патентни права и цени на лекарствата, и по държавните програми, двойно по-високи от Франция. Сега се тестват десет пъти по-малко нови лекарства отпреди 20 години, и то само благодарение на държавните изследвания. Сред факторите за оскъпяване на здравеопазването са и адвокатите: средният лекар плаща $65 хил. годишно застраховка лекарска отговорност. И цената на медицинското образование: средният лекар започва работа със студентски дълг от четвърт милион долара – учил е поне осем години плюс стаж, резидентура, специализация. Но пък много лекари на възраст печелят половин милион годишно, фарма консултанти са, ръководят изпитания на лекарства и техники. Най-изявените лекари са и професори, работят в няколко болници освен в частната си практика, често няколко практики, имат и малки фирми за лекарства. Важен фактор за оскъпяване на здравеопазването и разболяване на народа е и хранителната индустрия: вредата от пушенето (по-малко разпространено в сравнение с България) възлиза на 400 хиляди смърти и $200 млрд. разходи годишно, от диабета – с главен фактор захарните напитки – $250 млрд. годишно и т.н.  

САЩ харчат над 17% от своя БВП‌ за здравеопазване: до 2025 г. ще стигнат 25%. “Социалистическа“ Британия харчи 8%, либерално-капиталистическа България – под 4%. Абсолютните разходи на пациент в САЩ са 2,5 пъти над средното за Западна Европа, три пъти повече от Франция, първенеца на СЗО. Без контрол на  разходите Америка няма никога да си балансира бюджета; затъват американските компании, осигуряващи работниците си – заради тези разходи един „Форд“ струва над хиляда долара повече от „Тойота“, направена в САЩ. Здравно-индустриалният комплекс харчи двойно повече за лобиране от нефта, енергетиката и ВПК заедно. Заедно с военните е най-голям работодател в много щати. Интересът му е противоположен на интереса на обществото от добро здравеопазване за всички на разумна цена и на държавата – от балансиран бюджет.

За левите здравеопазването е основно човешко право и публична услуга, а не индустрия за печалби – нещо като пожарогасенето. Според либертарианците пък истинският пазар в здравеопазването, без монополи и корпоративен комунизъм, ще поевтини услугите като при телефоните – ще пазаруваме най-изгодните здравни оферти, като за коли и ваканции. „Обамакеър“, която копираше реформата на консерватора Мит Ромни в прогресивния Масачусетс едно десетилетие по-рано, съчета елементи от двата подхода: регулира частните застрахователи, без да ги премахне. Въведе контрол на разходите на болниците – „най-добри практики“, задължително осигуряване и субсидии, с които разшири действието на съществуващите държавни програми – т.е. създаде система, близка до немската. С увеличаване броя на осигуряващите поне на теория се намаляват вноските. Здравните борси поне на теория трябва да създават прозрачност и да свалят цените. За осигурените от работодателите нещата не би трябвало да се променят. „Обамакеър“ се прие много добре, дори възторжено от младите – наша приятелка концертираща пианистка на свободна практика, на възраст към края на 20-те, за първи път получи възможност да си оперира ръката от нещо дребно, но създаващо й и големи проблеми при свиренето.

Години наред имахме с жена ми частна осигуровка „Оксфорд“ – един от най-добрите планове – от работодателя ми. Плащах една трета от вноската или около 350 долара на месец за двамата (децата тогава се осигуряваха сами). С поскъпването на плана над $1500 месечно работодателят ни помоли учтиво сами да му търсим колая. Тогава дойде „Обамакеър“; цената на сходен план на щатската борса е към 45% от „оксфордската“, но си я плащаш сам, първата година това правеше към $570 на месец за двамата. Трябваше да си сменим и лекарите с по-далечни: в по-централния ни квартал лекарите масово бойкотират „Обамакеър“ и това се оказа много неудобно. Втората година частните застрахователи успяха да надуят цената с 15% и стана ясно, че съвсем скоро ще стигнем пак цените на „свободния“ пазар.

За наше щастие междувременно се сдобихме с профсъюзна осигуровка, от каквато сега се ползват само по-малко от 6% от работещите в частния сектор американци, и която ни телепортира в света на европейския и канадския социализъм. Срещу символична за нас цена на месец, която е и профсъюзен членски внос, получаваш всички услуги от времето на „Оксфорд“, пълно покритие, отново старите ни добри лекари от квартала, голяма отстъпка за лекарства. Осигуровката покрива и дъщеря ни, сега студентка в магистърска програма, до края на месеца след 26-тия й рожден ден – нищо, че имаше друга, по-неизгодна държавна застраховка. И това от профсъюз със стотина-двеста хиляди члена. А ако цяла Америка стане един „профсъюз“ с 200-250 милиона члена?

Здравеопазването ще стане евтино и общодостъпно като интернета. Това ще бъде истинска социална, но също и фискална, и бизнес революция – домакинствата, бюджетът, бизнесът ще се освободят от астрономическите, напълно ненужни разходи, милиони хора ще напуснат незадоволителните си работни места, дето сега си налягат парцалите само заради здравните си застраховки и ще се преместят на по-добри – или ще започнат свой бизнес, милиони дребни търговци ще получат глътка въздух, компаниите на ръба на фалита ще станат рентабилни, а междувременно никой лекар или болница и никоя лекарствена фирма няма да обеднее фатално.  Америка ще забрави какво е бюджетен дефицит.  

Това става ясно от изследванията на съвременни американски икономисти като Джералд Фридман от Масачусетския университет в Амхърст. Фридман не е част от кампанията на Сандърс и публикацията, която цитирам по-долу, излезе дълго преди началото на сегашната предизборна кампания. Той обаче е признат авторитет по моделиране на разходите за здравеопазване при различни начини на осигуряване – и „Уолстрийт джърнъл“ използва данните му за нападките си срещу Бърни, в които се тръби, че неговият план с единен платец щял да струва на бюджета 15 трилиона долара повече за 10 години. Да, но забравят, че в същото време планът ще спести над 17 трилиона от сегашните разходи!

В началото на 2015 г. в американския Конгрес бе внесен от прогресивните демократи проектозаконът HR 676 – „Закон за националното здравеопазване на САЩ“, познат и като „Закон за разширяване и подобряване на програма „Медикеър за всички“, предвиждащ национална осигурителна програма с единен платец  като в съседна Канада или Британия. В доклада си от лятото на 2013 г., възложен му от американското НПО „Лекари за национален здравноосигурителен план“ и озаглавен  „Финансирането на HR 676: Как можем да си позволим национален здравен план с единен платец“ 

 (http://www.pnhp.org/sites/default/files/Funding%20HR%20676_Friedman_7.31...) Фридман съпостави HR 676 с ACA (Affordable Healthcare Act – действащия „Закон за достъпното здравеопазване“ или „Обамакеър“).

Сравнението показа накратко, че четиричленно семейство с брутен годишен доход $50 хил. – средното (median) за страната, при HR 676 ще плаща $466 повече данъци годишно, но ще спести $4955 от месечни осигурителни вноски (premiums) и  $1318 от плащания на разходи под минималния праг на покритие (deductibles). А средният работодател днес плаща $12 591 за здравното осигуряване на средния си семеен работник, което ще се намали над четири пъти – до $3100 под формата на предлагания по HR 676 6,2-процентен данък заетост (payroll tax), плащан от работодателя въз основа на дохода на работника.

Общите годишни спестявания по HR 676 възлизат кръгло на: $450 млрд.за работодателите; $623 млрд. за домакинствата; $168 от други частни разходи; $34 млрд.за федералния бюджет от доплащане на работодателите, осигуряващи работниците си; $439 за щатските и местни власти. Или общо спестявания от $1,722 млрд.годишно!

Други прогресивни мерки, предвиждани за финансирането на HR 676, включват данък от 0,5% от сделките с акции и 0,01% – с облигации (bonds), суапи и др.; 6-процентен маргинален подоходен данък за доходите над $225 хил. на домакинство; 6-процентен данък на нетрудовите доходи от капитал, дивиденти, лихви, печалби, наеми и ренти; споменатия по-горе 6,2-процентен данък заетост, плащан от работодателя за работниците, чиито доходи са над $53 хил. годишно, или за горните 60% от работещите; 3-процентен данък заетост за долните 40% от работниците, или с доход под $53 хил. Но и при трудовите домакинства с доходи над $225 хил., но не повече от $500 хил. годишно, които никак не са малко в Ню Йорк и сред които има и мои много близки хора, няма да има снижаване на стандарта на живот при HR 676. Едва при трудовите доходи от над половин милион и при хората с нетрудови доходи, значително превишаващи трудовите, ще има снижаване, и то ще се отнася в по-осезателна степен само за най-горните 5% от икономическата скала. Това ще е и първа стъпка към толкова нужното снижаване на икономическото неравенство, и към дисциплиниране на Уол стрийт.

 

Сегашната президентска кампания в САЩ изобщо е изключително интересна за българската общественост и би било чудесно да получава всекидневно осветление и за по-широката публика, и за специалистите в отделните области.